Medicina Baseada em Evidências

Medicina Baseada em Evidências:
o elo entre a boa ciência e a boa prática clínica.

Alvaro Nagib Atallah
Aldemar Araujo Castro

Introdução

A Medicina, durante muito tempo, baseou-se nas experiências pessoais, na autoridade dos indivíduos com maiores títulos acadêmicos e nas teorias fisiopatológicas. A Medicina Baseada em Evidências (Sackett, 1996; Jadad, 1997) - ou em provas científicas rigorosas - tem, para nortear as tomadas de decisões sobre os cuidados em saúde, o compromisso da busca explícita e honesta das melhores evidências científicas da literatura médica.

De certa forma, essa concepção de Medicina (EBM, 1992; Atallah, 1996b) tira a ênfase da prática baseada apenas na intuição, experiência clínica não-sistematizada e nas teorias fisiopatológicas para se concentrar na análise apurada de métodos por meios dos quais as informações médicas foram ou serão obtidas. Dá especial atenção ao desenho da pesquisa, à sua condução e à análise estatística. No tocante ao método de pesquisa, ele se baseia na associação de métodos epidemiológicos à pesquisa clínica chamada Epidemiologia Clínica (Castelo, 1989). Esse conjunto se completa com métodos bem definidos para avaliação crítica e revisões sistemáticas da literatura médica.

Questões clínicas

Tudo tem início com a formulação de uma pergunta, que se originou de uma dúvida no atendimento ao paciente, ou da sugestão do autor de um artigo ou de alguém conhecido. A pergunta formulada irá servir como a bússola de um navegador; norteando a busca da resposta apropriada.
Em seqüência, com a pergunta em mãos, é necessário classificá-la quanto ao tipo: pergunta sobre etiologia; pergunta sobre diagnóstico; pergunta sobre terapia; pergunta sobre prognóstico; pergunta sobre profilaxia; pergunta sobre custo-benefício. Uma vez classificada, saberemos qual o melhor desenho de pesquisa clínica para respondê-la. Por exemplo, na pergunta sobre tratamento, o melhor desenho de pesquisa é o conjunto de ensaios controlados aleatórios.

A pergunta tem seus componentes próprios que são quatro: doença, intervenção, desfecho clínico, grupo controle, que sempre deverão estar presentes na sua formulação (Richardson, 1995; Counsell, 1997).

Diagnóstico

Do ponto de vista prático, a Medicina Baseada em Evidências requer dos testes diagnósticos a sua utilidade (User´s guide serie; Atallah, 1996c). Não é necessário apenas saber se uma determinada proteína - a troponina, por exemplo - tem sua concentração aumentada em pacientes com infarto do miocárdio, conforme publicação recente no New England Journal of Medicine (Ohman, 1996); mas, dado o aumento daquele índice, saber qual será a possibilidade desse paciente ter o infarto (valor preditivo positivo). Quando a concentração de proteína for normal, qual será a probabilidade de o indivíduo não ter infarto (valor preditivo negativo); qual a proporção de exames positivos quando o indivíduo tem a doença (sensibilidade); qual a proporção de pacientes com o teste negativo que não tem a doença (especificidade); e assim por diante.

Esses mesmos princípios, que comumente são utilizados para exames bioquímicos, por imagem, endoscópicos e histológicos, podem e devem ser utilizados para avaliar a utilidade de dados do exame clínico. Ao se classificar clinicamente os pacientes com baixo, moderado e alto risco para trombose venosa profunda, quanto a um sinal clínico, como por exemplo, edema e dor no membro, quando aparece este sinal, aumenta muito o seu valor preditivo positivo. Portanto, ao se realizar uma boa avaliação clínica, aumenta-se a utilidade diagnóstica dos sinais clínicos e também dos exames subsidiários que poderão vir a ser pedidos.

Tratamento

Em relação às decisões sobre terapêuticas, só são aceitos resultados de estudos controlados nos quais os pacientes foram escolhidos aleatoriamente em estudo devidamente conduzido, numa amostra representativa, com tamanho suficiente para ter poder estatístico de detectar diferenças clinicamente significantes e, ainda, quando as perdas de seguimento dos pacientes foram mínimas e as análises estatísticas apropriadas (Pocock, 1983; Atallah, 1996b).

As incidências de complicações de doenças devem advir de estudos prospectivos e não de estudos retrospectivos. Os resultados desses dois modelos de estudos têm valor científico totalmente distintos. Só para exemplificar, suponhamos que um médico queira saber como era a qualidade do sono dos pacientes constantes de seu fichário, nos últimos dez anos. Obviamente, como ele só pensou nisso agora, as fichas conterão muitas falhas e a informação sobre a percentagem de distúrbios do sono em seus pacientes será pouco confiável. Por outro lado, se decidir que irá, prospectivamente, fazer um questionário bem elaborado para aplicá-lo sistematicamente em todos os seus pacientes, durante os próximos dez anos, certamente os resultados serão muito mais confiáveis.

Ainda em relação à terapêutica, muito freqüentemente, os resultados de ensaios clínicos de bom nível são aparentemente controversos, mesmo em casos em que a terapêutica é realmente eficaz. Nestes casos, e em muitos outros, a realização de revisão sistemática sobre o assunto, seguida de uma síntese estatística a que podemos chamar metanálise - onde se associam todos os casos estudados, como se fizessem parte de um estudo único, obtendo-se uma resultante do efeito terapêutico no conjunto -, será então a melhor evidência existente em relação àquele efeito terapêutico. As revisões sistemáticas, na nossa opinião, deveriam ser realizadas antes de qualquer afirmação ser considerada e, também, antes de se iniciar qualquer projeto de pesquisa clínica.

Por exemplo, há muita lógica em se dizer que o glaucoma é caracterizado pelo aumento da pressão intra-ocular, que essa pressão causa cegueira e que sua redução a previne. Porém, em uma revisão (Rosseti, 1993) sobre o assunto, verifica-se que não são todos os casos de glaucoma que apresentam hipertensão intra-ocular e que não há estudos controlados que permitam afirmar que a terapêutica redutora daquele parâmetro previne a cegueira no glaucoma. Este trabalho mostra, claramente, que cada afirmação requer uma boa revisão sistemática da literatura e que o ensaios clínicos devem ser realizados para responder com clareza sobre a eficácia e a efetividade da terapêutica do glaucoma. Atualmente, os bons ensaios clínicos começam com uma revisão sistemática e terminam com a inclusão dos seus resultados naquela revisão, atualizando-a.

Um outro exemplo (Atallah, 1996a) de aplicação da Medicina Baseada em Evidências é o estudo recentemente publicado sobre o uso de bloqueadores do efeito do TNF - fator de necrose tumoral - no choque séptico (Fisher, 1996). Embora o uso de bloqueadores do TNF no choque séptico esteja de acordo com bem pensados conceitos fisiopatológicos, ao se desenvolver uma proteína bloqueadora dos receptores de TNF e testá-la em ensaios clínicos controlados aleatórios, verificou-se que o grupo tratado com a nova droga apresentou maior proporção de mortes do que o grupo controle que recebeu placebo. Obviamente, o ensaio clínico mostrou que a teoria fisiopatológica não se confirmava na prática, e que se a terapêutica com o bloqueador do TNF tivesse ido diretamente do embasamento teórico para a prática, muitas mortes seriam necessárias para que num tempo, talvez distante, a conduta fosse questionada.

A Medicina Baseada em Evidências prefere utilizar o resultado do ensaio clínico para a tomada de decisões terapêuticas, e não o da teoria fisiopatológica. A teoria passa a ser uma hipótese a ser testada em um ensaio clínico e, se funcionar, a terapêutica será então aplicada. Quantas terapêuticas conhecemos que são aplicadas com base exclusivamente na teoria? Ou seja, na hipótese fisiopatológica.

Revisões Sistemáticas

As razões para realização das revisões sistemáticas da literatura são várias (Mulrow, 1994; Chalmers, 1996; Naylor, 1997): a) sintetizar as informações sobre determinado tópico; b) integrar informações de forma crítica para auxiliar as decisões; c) ser um método científico reprodutível; d) determinar a generalização dos achados científicos; e) permitir avaliar as diferenças entre os estudos sobre o mesmo tópico; f) explicar as diferenças e contradições encontradas entre os estudos individuais; g) aumentar o poder estatístico para detectar possíveis diferenças entre os grupos com tratamentos diferentes; h) aumentar a precisão da estimativa dos dados, reduzindo o intervalo de confiança; i) refletir melhor a realidade.

As revisões sistemáticas têm a vantagem de seguir métodos científicos rigorosos; poderem ser reproduzidas, criticadas, e a crítica incorporada em sua publicação eletrônica. É importante ressaltar, ainda, que com elas se evitam duplicações de esforços, já que, quando feitas uma vez, poderão ser divulgadas e utilizadas mundialmente. Além disso, podem-se tornar uma publicação viva, facilmente atualizada de tempos em tempos. Para essa tarefa já existe a Colaboração Cochrane com o Centro Cochrane do Brasil [http://www.epm.br/cochrane] em funcionamento na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde estão disponíveis um conjunto de 600 revisões sistemáticas e uma base de dados com 160 mil ensaios clínicos na Cochrane Library, publicados e atualizadas trimestralmente na forma de CD-ROM. O Centro Cochrane do Brasil tem a missão de realizar, auxiliar e divulgar revisões sistemáticas em condutas na área da saúde.

Suponhamos que um médico-residente queira saber se a estreptoquinase reduz a mortalidade após o infarto do miocárdio. Embora a resposta afirmativa pareça obvia, este assunto foi controverso na literatura durante quase três décadas. Quando foi realizada uma revisão sistemática sobre o assunto (Lau, 1992), verificou-se, que desde o início da década de 70 já havia evidências convincentes de que a administração da estreptoquinase reduz de forma significativa (dos pontos de vista clínico e estatístico) a mortalidade após o infarto do miocárdio. Mas esse consenso só foi obtido 20 anos após, através da revisão sistemática anteriormente referida. Todavia, se o mesmo residente, não bem orientado, for hoje à BIREME (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde) pesquisar o mesmo assunto, após alguns meses irá encontrar cerca de 33 estudos clínicos controlados aleatórios relevantes, dos quais apenas seis têm resultados que mostram redução de mortalidade após o infarto e 27 que não evidenciam os efeitos benéficos. Obviamente, ele ficará confuso. Porém se encontrar ou realizar uma revisão sistemática, terá informação que o deixará seguro em sua decisão de utilizar aquele medicamento. Por outro lado, se 100 residentes forem à BIREME para pesquisar sobre o efeito da estreptoquinase na mortalidade após infarto, poderão obter tantos conjuntos de referências quanto as combinações de 33 artigos 1 a 1, 2 a 2, 3 a 3, 4 a 4 e assim sucessivamente, com possibilidade de conjuntos de informações diferentes que totalizam exatamente: oito bilhões, quinhentos e oitenta e nove milhões, novecentos e trinta e quatro mil, quintos e noventa e dois conjuntos. Este exemplo configura o que podemos chamar de definição matemática daquilo que é chamado controvérsia em terapêutica médica (Atallah, 1997a). Ou seja, essas controvérsias são, geralmente, resultados da falta de ensaios clínicos adequados e/ou de revisões sistemáticas bem elaboradas. Pois se os 100 residentes utilizarem o mesmo método científico rigoroso na busca e síntese matemática dos resultados, estes serão muito semelhantes. Ou seja, as infinitas possibilidades de conjuntos de informações aproximar-se-ão mais de um alvo único, formando uma imagem mais nítida.

As revisões sistemáticas tradicionalmente são realizadas em questões terapêuticas, utilizando ensaios clínicos aleatórios. No entanto, hoje já se dispõe de métodos adequados para realização de revisões sistemáticas em testes diagnósticos (Irwing, 1994) e outros tipos de desenhos de pesquisa (Egger, 1997).

Uma revisão sistemática deve incluir a procura metódica dos ensaios clínicos existentes (publicados ou não) e o somatório estatístico dos resultados de cada estudo. Esse somatório chama-se metanálise. Às vezes, autores somam os resultados de alguns artigos, sem a realização da busca metódica de todos os estudos existentes (revisão sistemática), gerando dados discutíveis e causando confusão. A metanálise sem uma revisão sistemática não faz sentido. E condenar a metanálise é equivalente a desacreditar a operação de somar, pelos erros de quem não domina a aritimética elementar. Em outras palavras, as informações devem advir de uma revisão sistemática que deve incluir ou não a metanálise. Da mesma forma que na solução de qualquer problema matemático as operações elementares devem seguir uma lógica aceitável. É por isso, que a Colaboração Cochrane insiste na metodização científica das revisões sistemáticas que são aprimoradas dioturnamente e que por isso são aceitas universalmente como uma das melhores formas de equacionamento de evidências para a pesquisa e para a prática médica. De tal forma que recentemente o Congresso Internacional de Editores de Revistas Médicas, em Praga, considerou o sistema de revisão de pares da Cochrane Library como modelo a ser seguido, fato já posto em prática pelo Lancet, que já avalia e publica os protocolos dos estudos a serem submetidos a ele futuramente [http://www.thelancet.com].

Guidelines

Nada mais são que sugestões de condutas clínicas, baseadas nas melhores evidências científicas existentes, produzidas de maneira estruturada (freqüência, diagnóstico, tratamento, prognóstico, profilaxia), com bom senso e honestidade. Na ausência de evidências com a qualidade desejada (bons ensaios clínicos, por exemplo) toma-se por base o consenso de especialistas no assunto. De forma que, informações relevantes, adequadas para cada situação, são cotadas em relação ao custo-benefício (eficiência) e passam a ser o elo final entre a ciência de boa qualidade e a boa prática médica. Isto tem se tornado rotina nos países desenvolvidos e são dramaticamente necessários nos países em desenvolvimento. É por isso que a Organização Mundial de Saúde criou a WHO Reproductive Human Library (Gulmezoglu, 1997), que visa minorar a grave situação materno-infantil nos países em desenvolvimento, onde ocorrem 99% das mortes maternas do planeta. Nos países desenvolvidos, pode-se exemplificar com o Canadá, Holanda, Reino Unido, Suécia, Estados Unidos e a Austrália entre outros.

Habilidades

Uma série de habilidades são necessárias para melhor aproveitamento da Medicina Baseada em Evidências, apesar de não estarem ainda bem enfatizadas na formação dos profissionais da saúde:

a) Definição precisa da questão clínica e quais as informações necessárias para respondê-la (Handbook, 1994; Richardson, 1995; Counsell 1997);

b) Condução de uma busca eficiente da literatura (Lowe, 1984; Handbook, 1994; Castro, 1997; Castro, 1998);

c) Seleção dos estudos relevantes e metodologicamente adequados (User’s guide serie; Handbook, 1994; Greenhalgh, 1997);

d) Apresentação de um resumo estruturado com o conteúdo do artigo (Haynes, 1990; Hayward, 1993; Castro, 1996) e suas vantagens e desvantagens (User’s guide serie; Handbook, 1994; Greenhalgh, 1997);

e) Definição clara das conclusões que poderão ser aplicadas no dia-a-dia (User´s guide serie).

Como pode ser observado, essa seqüência de habilidades não é novidade. Já na formulação de uma pergunta diante de uma dificuldade clínica, a busca da literatura e a resolução do problema vêm sendo feitas com maior ou menor freqüência (Rosenberg, 1995). O que a medicina baseada em evidências propõe é o compromisso com a busca, avaliação e aplicação das informações relevantes obtidas rotineiramente e com técnicas explícitas.

Decisão Clínica

Há ainda, além de o julgamento competente e honesto das informações, a participação das preferências do paciente devidamente informado no processo de decisão do médico. A experiência profissional na aplicação daquilo que tem boa base científica permite o ajuste fino tanto da prática, quanto da criação de novas pesquisas. Assim, utilizando-se da Medicina Baseada em Evidências, não teremos a garantia de bons resultados, mas diminuem-se claramente as possibilidades de maus resultados, aumentando a eficiência profissional, com menor desperdício de recursos e energia do médico e do paciente.

Felizmente existem grupos de profissionais que já realizam a avaliação crítica, destilam-na e colocam-na à disposição dos profissionais da área da saúde em diversos formatos:

a) em resenhas, por exemplo: Evidence Based Medicine Journal, ACP Journal Club e o Best Evidence, todos publicados pelo American College of Physician [http://www.acponline.org];

b) em resumos e revisões completas, por exemplo, The Cochrane Library [http://www.cochrane.co.uk];

c) em guidelines, por exemplo, Ministérios da Saúde de países desenvolvidos e a Organização Mundial da Saúde por meio do The WHO Reproductive Human Library (Gulmezoglu, 1997);

d) a Colaboração Cochrane com o Centro Cochrane do Brasil (Atallah, 1997b).

Conclusão

Em suma, o médico ao envolver sua conduta no compromisso com a boa evidência científica, não está diminuindo sua capacidade global de decisão que é e sempre será sua. A sensibilidade do médico (feeling) continua, só que com algo mais, que são informações precisas a orientá-lo naquilo que já foi testado adequadamente à luz da ciência. Ele pode então ganhar experiência naquilo que funciona e evitar o que sabidamente pode comprometer os resultados do seu trabalho e a saúde dos seus pacientes.

Sobre o texto e os autores

Versão prévia publicada:
Este texto constitui uma terceira edição, revisada e atualizada, dos artigos abaixo: Atallah AN. Medicina baseada em evidências. uma nova maneira de ensinar e praticar a medicina. Rev Diag Trat 1996;1(2):8-10. Atallah AN. Medicina Baseada em Evidências. Medicina Conselho Federal 1997;81:14-15.

Endereço para correspondência:
Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina
Disciplina de Clínica Médica
Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah
Rua Pedro de Toledo, 598
São Paulo - SP.
04039-001
Fax: 011 570-0469
E-mail: cochrane.dmed@epm.br
URL: http://www.epm.br/cochrane
.
Aldemar Araujo Castro
E-mail: aldemar@iname.com
URL: http://www.geocities.com/Athens/9733

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Referências complementares

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